西町クリニック（那覇市の小児科・内科）

沖縄臨床検査センターからのご報告

事実経緯

この度、新型コロナウイルス感染対応で当社ではＰＣＲ検査を実施してまいりました。令和2年12月21日のＰＣＲ検査結果で検体2名のＰＣＲ陽性者に対してＰＣＲ陰性と報告して、2名のＰＣＲ陰性者にＰＣＲ陽性と間違った報告をしてしまいました。12月22日に検査結果がおかしいので、ＰＣＲの再検査を実施するよう指示をしました。同日その結果、21日の西町クリニックからの依頼検体10名分で再度ＰＣＲ検査を実施したところ、初回報告に間違いがあると判明しました。

事実経緯を受けて当センターの対応

再度のＰＣＲ検査結果を受けて、検査技師、関係者で、重要な事実を検査依頼しました西町クリニックに緊急連絡をしました。

センターからの報告を受けてのクリニックの対応

12月22日西町クリニックでは、誤った情報を至急ＰＣＲ検査を受けた方に電話でご連絡し、お詫びを申し上げました。お一人はご高齢者でしたので、22日の午後には新型コロナウイルス感染対応の病院に入院されておりましたので、本人にも、主治医の先生にも貴病院でのＰＣＲ検査をご依頼しました。23日に病院でもＰＣＲ陰性を確認しました。新たにPCR陽性と判明した二人の患者様にも事実報告をいたしました。

原因分析　

１. 新機種（自動分注器）の使用開始日であり、操作も不慣れであった。
２.検査プレートへの検体ナンバリング時に検体済みの検体ナンバーとの重複があった。　
３.検体セッテイング位置に検査済検体がナンバリングされていたが、検査済みであっため、検体のセッテイングはしていない。その結果、次の位置にセットされた検体が、１検体づつズレてしまった。この時点でのダブルチェックが抜けていた。　
４.結果的に1プレートの内4件が結果ズレていた。
５.１０検体分を再度全て再検査して、適合性を確認した。

再発防止対策

１.新機種の操作に熟練するまで、使用を中止する。
２.検査プレートのナンバリングと検体の合致を徹底し、必ずダブルチェックを徹底する。必ず主副のサインを行う。
３.陽性者のみを、核酸抽出を経て、再検査する運用とする。

謝罪

この度、新型コロナウイルス感染拡大を防止するために鋭意努力して参りましたが、一番重要なＰＣＲ検査の実施において、誤った報告を該当者に対して行った事を深くお詫び申し上げます。また、社会全体が新型コロナウイルス感染拡大の努めている最中に対して、心よりお詫び申し上げます。

今回の不祥事に対して、的確なご指導を賜りました那覇市保健所の関係者の皆様に心より感謝申し上げます。又、該当患者様、入院医療機関に速やかにご報告しました。原因分析と再発防止対策に関しまして、保健所の御指導を賜り心より感謝申し上げます。

沖縄臨床検査センター社長　　真栄田篤彦

コロナウイルス感染拡大を防ぐための手段

コロナウイルス感染拡大の予防のためには

発熱・咳の有る方・においがしない・味がしない方は仕事を休み安静にして、電話でかかりつけ医に相談して下さい。

健康な方がコロナウイルス感染症にならない方法

• 不要不急の外出を避けること
• 不特定多数の人が集まる場所に行かないこと
• 換気の悪い密閉空間、多くの人が密集する場所、近距離で密接な会話(東京都知事発表)を避けること
• マスクをすること
• アルコールによる手洗いをすること
• 日頃から過労・ストレス・睡眠不足を避けること

以上、ほとんどの方が実行・守れる行動です。是非、日頃から実行して、コロナウイルス感染症を終息させましょう！

東北医科薬科大学病院の感染予防ハンドブック

東北医科薬科大学病院が「新型コロナウイルス感染症〜市民向け感染予防ハンドブック」を発刊しました。

ぜひダウンロードして、ご家庭の感染予防に役立ててください。

• 東北医科薬科大学病院
• 新型コロナウイルス感染症〜市民向け感染予防ハンドブック(pdf)

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